2022年6月18日4時(shí)24分，上海石油化工股份有限公司（以下簡(jiǎn)稱上海石化公司）化工部1#乙二醇裝置環(huán)氧乙烷精制塔區(qū)域發(fā)生爆炸事故，造成1人死亡、1人受傷，直接經(jīng)濟(jì)損失約971.48萬(wàn)元。

事故發(fā)生后，劉鶴副總理、王勇國(guó)務(wù)委員和時(shí)任應(yīng)急管理部部長(zhǎng)黃明相繼作出批示，要求穩(wěn)妥做好傷員救治、善后處置等工作，要科學(xué)救援，安全有效處置。時(shí)任市委書(shū)記李強(qiáng)、市長(zhǎng)龔正等市領(lǐng)導(dǎo)作出批示指示，要求全力撲滅著火點(diǎn)，避免次生災(zāi)害發(fā)生，做好傷員救治和環(huán)境監(jiān)測(cè)等。時(shí)任應(yīng)急管理部部長(zhǎng)黃明多次視頻連線調(diào)度指揮，指導(dǎo)應(yīng)急處置工作。吳清常務(wù)副市長(zhǎng)趕赴現(xiàn)場(chǎng)指揮救援。應(yīng)急管理部、中國(guó)石化集團(tuán)有限公司（以下簡(jiǎn)稱中石化集團(tuán)）分別派出工作組現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)救援。6月26日，國(guó)務(wù)院安委會(huì)辦公室對(duì)該起事故查處掛牌督辦，并要求成立市政府事故調(diào)查組組織調(diào)查處理工作。

根據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令第493號(hào)）、《上海市實(shí)施〈生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例〉的若干規(guī)定》（滬府規(guī)〔2018〕7號(hào)）等法律法規(guī)和有關(guān)規(guī)定，市政府于7月7日批復(fù)同意，吳清常務(wù)副市長(zhǎng)牽頭負(fù)責(zé)對(duì)上海石化公司“6·18”1#乙二醇裝置爆炸事故予以提級(jí)調(diào)查，由市應(yīng)急局會(huì)同市經(jīng)濟(jì)信息化委、市公安局、市總工會(huì)、市市場(chǎng)監(jiān)管局、市生態(tài)環(huán)境局、市消防救援總隊(duì)、金山區(qū)政府組成上海石化公司“6·18”1#乙二醇裝置爆炸事故調(diào)查組。事故調(diào)查組聘請(qǐng)化工、設(shè)備等方面的專家參與對(duì)事故直接技術(shù)原因的認(rèn)定。事故調(diào)查組堅(jiān)持“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，深入開(kāi)展調(diào)查工作。通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘查、調(diào)查取證、檢驗(yàn)檢測(cè)、綜合分析等工作，查明了事故原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任人員、責(zé)任單位的處理建議和改進(jìn)工作的措施建議。

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，上海石化公司“6·18”1#乙二醇裝置爆炸一般事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

一、事故經(jīng)過(guò)

2022年6月17日20時(shí)，1#乙二醇裝置進(jìn)行交接班，運(yùn)行情況正常。運(yùn)行丙班值班長(zhǎng)陳平，精制工段內(nèi)操（裝置控制室操作員）班長(zhǎng)李順杰、外操（裝置控制室外操作員）張?jiān)聹Y、田震、張磊，氧化工段內(nèi)操班長(zhǎng)嚴(yán)軍新、外操朱峰、葉鑫等11人當(dāng)班。

6月18日3時(shí)48分左右，田震在精制塔T-450區(qū)域巡檢時(shí)，聽(tīng)到“砰”的一聲異響，發(fā)現(xiàn)管道P-4507上的換熱器E-453工藝水出口管道彎頭處噴出大量熱蒸汽（約104攝氏度），立刻通過(guò)對(duì)講機(jī)報(bào)告給李順杰；李順杰和張?jiān)聹Y趕到現(xiàn)場(chǎng)查找泄漏點(diǎn)，現(xiàn)場(chǎng)彌漫熱蒸汽，無(wú)法靠近確認(rèn)泄漏點(diǎn)位置。

與此同時(shí)，1號(hào)控制室內(nèi)嚴(yán)軍新發(fā)現(xiàn)DCS系統(tǒng)（集散控制系統(tǒng)）內(nèi)環(huán)氧乙烷吸收水流量計(jì)FRC312顯示“低低流量”報(bào)警，尾氣回收壓縮機(jī)C320聯(lián)鎖停機(jī)，立即向陳平報(bào)告，并安排朱峰去檢查流量計(jì)FRC312上游的閥門FV312，安排葉鑫去查看廢氣焚燒爐B-1910的運(yùn)行情況以確認(rèn)壓縮機(jī)C320運(yùn)行情況。

陳平接報(bào)后，在確認(rèn)閥門FV312正常后，通過(guò)調(diào)取DCS趨勢(shì)圖發(fā)現(xiàn)精制塔T-450液位低，懷疑精制塔T-450系統(tǒng)出問(wèn)題，于是立即安排嚴(yán)軍新降低氧化工段（精制塔T-450上游工段）負(fù)荷，其通過(guò)對(duì)講機(jī)從李順杰處得知現(xiàn)場(chǎng)無(wú)法確定泄漏位置，遂到2號(hào)控制室外北側(cè)（距離泄漏地點(diǎn)約30米左右位置）查看，發(fā)現(xiàn)精制塔T-450周圍全是熱蒸汽，陳平要求現(xiàn)場(chǎng)的2名作業(yè)人員撤離，同時(shí)要求2號(hào)控制室做好1#乙二醇裝置停車的接料工作，后回到1號(hào)控制室發(fā)出系列指令，繼續(xù)指揮現(xiàn)場(chǎng)處置。

DCS記錄顯示，3時(shí)48分00秒（為DCS時(shí)間，比北京時(shí)間快26秒，下同），精制塔T-450塔釜液位迅速下降。3時(shí)54分00秒（DCS時(shí)間），氧化工段OMS（氧氣混合站）開(kāi)始降低負(fù)荷（乙烯進(jìn)料流量和氧氣流量下降）。3時(shí)56分（DCS時(shí)間），精制塔T-450進(jìn)料流量開(kāi)始下降。3時(shí)58分30秒（DCS時(shí)間），塔釜泵G-450A通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)操作按鈕關(guān)停。3時(shí)59分00秒（DCS時(shí)間），精制塔T-450再沸器E-450的蒸汽流量下降。4時(shí)許，精制塔T-450塔釜液位下降至0，側(cè)線再沸器E-452至預(yù)熱器E-333的流量顯示為0，精制塔T-450塔釜內(nèi)靈敏板溫度顯示105.13攝氏度。精制塔T-450塔釜出口流量（G-450A進(jìn)E-453的塔釜液流量）為94.7噸/小時(shí)（因塔釜泵G-450A已停運(yùn)，塔內(nèi)靜壓將塔釜內(nèi)環(huán)氧乙烷壓出）。4時(shí)04分42秒（DCS時(shí)間），OMS（氧氣混合站）緊急停車。4時(shí)06分00秒（DCS時(shí)間），精制塔T-450塔釜出口流量（塔釜泵G-450A進(jìn)E-453的塔釜液流量）為79.44噸/小時(shí)。4時(shí)14分35秒（DCS時(shí)間），精制塔T-450進(jìn)料調(diào)節(jié)閥FV4520關(guān)閉，回流泵G-451B因現(xiàn)場(chǎng)可燃?xì)怏w報(bào)警聯(lián)鎖停運(yùn)。

在現(xiàn)場(chǎng)協(xié)助停泵的張磊聞到刺激性異味，感覺(jué)喉嚨痛、頭暈，隨即報(bào)告陳平。陳平通過(guò)對(duì)講機(jī)要求張磊把精制塔T-450西南側(cè)約45米左右的消防炮打開(kāi)（環(huán)氧乙烷與水稀釋比例需達(dá)到1:24相對(duì)安全），同時(shí)要求外操人員立即全部返回1號(hào)控制室，準(zhǔn)備佩戴空氣呼吸器到現(xiàn)場(chǎng)排查泄漏點(diǎn)。

4時(shí)24分35秒，精制塔T-450區(qū)域發(fā)生閃爆起火。陳平清點(diǎn)人數(shù)，并指令1號(hào)控制室人員撤離到2號(hào)抗爆控制室。4時(shí)28分30秒，精制塔T-450發(fā)生爆炸（塔釜內(nèi)環(huán)氧乙烷存量約50噸），爆炸產(chǎn)生的飛濺物引發(fā)衛(wèi)五北路管廊（見(jiàn)圖5中1#位置）、金一路管廊（見(jiàn)圖5中2#位置）、儲(chǔ)運(yùn)部汽油罐T-134罐頂部（見(jiàn)圖5中3#位置）、烯烴部B節(jié)點(diǎn)管廊（見(jiàn)圖5中4#位置）管道共4處著火。爆炸導(dǎo)致乙二醇裝置界區(qū)外衛(wèi)六路西側(cè)管架上的氮?dú)夤艿溃―N80）脫落，在該處車內(nèi)休息的上海魯重建筑裝飾工程有限公司（以下簡(jiǎn)稱魯重公司）駕駛員魏中海（圖5中5#位置）撤離過(guò)程中被脫落的氮?dú)夤艿涝覀?jīng)搶救無(wú)效死亡。乙二醇裝置操作工葉鑫在撤離過(guò)程中受傷。

二、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失

（一）人員傷亡情況

事故造成1人死亡，1人重傷。

1.魏中海，男，48歲，2022年2月與魯重公司簽訂勞動(dòng)合同，從事貨物運(yùn)輸工作，在事故中死亡。

2.葉鑫，男，32歲，上海石化公司化工部外操，從事乙二醇操作工作，在事故中重傷。

（二）直接經(jīng)濟(jì)損失情況

事故直接經(jīng)濟(jì)損失為971.48萬(wàn)元。其中，上海華益會(huì)計(jì)師事務(wù)所出具的審核報(bào)告（華審字[2022]第126號(hào)）認(rèn)定，該起事故造成物料和相關(guān)設(shè)備損失為849.52萬(wàn)元。事故善后及醫(yī)療費(fèi)用為121.96萬(wàn)元。

三、事故原因

（一）直接原因

環(huán)氧乙烷精制塔T-450塔釜至再吸收塔T-320的管道P-4507由北向南第三夾具處發(fā)生斷裂，管道內(nèi)工藝水（約104攝氏度）大量泄漏，導(dǎo)致塔釜內(nèi)溶液漏空（約68.37噸）后，環(huán)氧乙烷落到塔釜底部，沿管道P-4507斷口處泄漏至大氣中，遇點(diǎn)火源起火爆炸。大火導(dǎo)致塔內(nèi)環(huán)氧乙烷發(fā)生自分解反應(yīng)，造成環(huán)氧乙烷精制塔爆炸。

（二）間接原因

1.安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實(shí)

上海石化公司未牢固樹(shù)立安全發(fā)展理念，沒(méi)有處理好安全生產(chǎn)與經(jīng)濟(jì)效益之間的關(guān)系，重效益，輕安全，未能落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，未能有效督促?gòu)臉I(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度及操作規(guī)程；單位主要負(fù)責(zé)人安全生產(chǎn)履職不力，未有效督促、檢查本單位安全生產(chǎn)工作，及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患；公司相關(guān)部門檢查監(jiān)督不夠，未對(duì)違反制度情況進(jìn)行有效監(jiān)管；相關(guān)從業(yè)人員未嚴(yán)格落實(shí)崗位安全職責(zé)，消除生產(chǎn)安全事故隱患不徹底，安全意識(shí)淡薄。

2.安全風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)不到位

上海石化公司開(kāi)展的企業(yè)老舊裝置安全風(fēng)險(xiǎn)專項(xiàng)評(píng)估不到位，未辨識(shí)出環(huán)氧乙烷精制塔T-450系統(tǒng)循環(huán)工藝水管道泄漏、塔釜溶液漏空后，環(huán)氧乙烷泄漏的爆炸風(fēng)險(xiǎn)；未評(píng)估出管道P-4507堵漏打夾具部位突發(fā)泄漏引發(fā)的后果；未分析氯離子對(duì)不銹鋼管道焊縫造成的應(yīng)力腐蝕影響；未組織分析泄漏重復(fù)發(fā)生的原因，并制定相應(yīng)的防范措施。

3.設(shè)備完整性管理不規(guī)范

未嚴(yán)格執(zhí)行上海石化公司《設(shè)備、管道帶壓堵漏技術(shù)管理規(guī)定》，“實(shí)施帶壓堵漏的每條管道泄漏點(diǎn)一般不得超過(guò)二處”，在不到3米長(zhǎng)的受壓管道上采用打夾具的方式進(jìn)行了4處帶壓堵漏；對(duì)管道泄漏部位臨時(shí)應(yīng)急處理后，未及時(shí)對(duì)管道進(jìn)行修復(fù)；未按照上海石化公司《上海石化變更管理辦法》，對(duì)管道P-4507的4處泄漏部位進(jìn)行帶壓堵漏作業(yè)實(shí)施變更管理。

4.廠區(qū)封閉化管理存在漏洞

魯重公司貨車司機(jī)17日下午進(jìn)場(chǎng)配送貨物，作業(yè)結(jié)束將車停在廠區(qū)內(nèi)，在車上休息。撤離時(shí)，被掉落管道砸中死亡。

四、事故責(zé)任的認(rèn)定以及對(duì)事故責(zé)任者的處理建議

（一）對(duì)事故責(zé)任者的認(rèn)定及處理建議

1.顧清，上海石化公司化工部乙二醇聯(lián)合裝置設(shè)備運(yùn)行管理組組長(zhǎng)。違規(guī)在管道P-4507上實(shí)施3處以上帶壓堵漏作業(yè)，管道“帶病”運(yùn)行直至斷裂；違規(guī)補(bǔ)簽《設(shè)備變更申請(qǐng)審批表》；未組織分析管道重復(fù)泄漏原因并采取有效措施。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任，建議移交司法機(jī)關(guān)處理。

2.吳海君，中共黨員，時(shí)任上海石化公司黨委書(shū)記、董事長(zhǎng)，安全生產(chǎn)第一責(zé)任人。安全生產(chǎn)履職不力，未認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，有效督促、檢查本單位安全生產(chǎn)工作，及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予記過(guò)處分。建議市應(yīng)急局依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)對(duì)其給予行政處罰。

3.管澤民，中共黨員，上海石化公司總經(jīng)理。安全生產(chǎn)履職不力，未認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，有效督促、檢查本單位安全生產(chǎn)工作，及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予記過(guò)處分。

4.金強(qiáng)，中共黨員，上海石化公司副總經(jīng)理，分管公司設(shè)備動(dòng)力管理工作。安全生產(chǎn)履職不力，未能及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患，對(duì)公司化工部違反安全生產(chǎn)管理規(guī)定失管失察。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予記過(guò)處分。

5.金文敏，中共黨員，時(shí)任上海石化公司副總經(jīng)理，分管公司工藝管理、安全生產(chǎn)工作。督促隱患治理不力，對(duì)化工部違反安全生產(chǎn)管理規(guī)定失管失察。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予記過(guò)處分。

6.劉祥春，中共黨員，上海石化公司副總工程師、設(shè)備動(dòng)力部總經(jīng)理。履行崗位職責(zé)不到位，隱患排查治理工作不力，對(duì)化工部乙二醇聯(lián)合裝置違規(guī)帶壓堵漏失管。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議給予記大過(guò)處分。

7.張利軍，中共黨員，上海石化公司生產(chǎn)部副總經(jīng)理（主持工作）。對(duì)化工部乙二醇聯(lián)合裝置生產(chǎn)運(yùn)行安全風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)、隱患排查督促檢查不力。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議給予記大過(guò)處分。

8.李衛(wèi)東，中共黨員，上海石化公司安全環(huán)保部總經(jīng)理。吸取事故教訓(xùn)不到位，未有效推動(dòng)HSE管理體系在基層落實(shí)落地，對(duì)化工部乙二醇聯(lián)合裝置多次違規(guī)實(shí)施帶壓堵漏失管。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議給予記過(guò)處分。

9.周銘，中共黨員，上海石化公司化工部總經(jīng)理。安全生產(chǎn)履職不力，對(duì)裝置安全風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)不充分，對(duì)老舊裝置風(fēng)險(xiǎn)排查組織不力，隱患排查治理不徹底，對(duì)化工部乙二醇聯(lián)合裝置多次違規(guī)實(shí)施帶壓堵漏失管。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議給予降級(jí)處分。

10.盛立新，上海石化公司化工部黨委書(shū)記、副總經(jīng)理。履行安全生產(chǎn)“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)”不力，開(kāi)展安全生產(chǎn)教育監(jiān)督不到位，落實(shí)HSE體系考核不嚴(yán)格。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議給予記大過(guò)處分。

11.劉方軍，中共黨員，上海石化公司化工部副總經(jīng)理。對(duì)制度執(zhí)行監(jiān)管不力，對(duì)化工部乙二醇聯(lián)合裝置多次違規(guī)實(shí)施帶壓堵漏失管，對(duì)管道重復(fù)泄漏問(wèn)題不重視。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議給予撤職處分。

12.蔣偉兵，中共黨員，上海石化公司化工部副總經(jīng)理。督促落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任不到位，對(duì)化工部乙二醇聯(lián)合裝置生產(chǎn)運(yùn)行安全風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)、隱患排查督促檢查不力。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議給予記過(guò)處分。

13.陳葉，中共黨員，上海石化公司化工部安全總監(jiān)兼安全管理科科長(zhǎng)。對(duì)乙二醇聯(lián)合裝置管道泄漏隱患管理不到位，對(duì)環(huán)氧乙烷精制塔T-450系統(tǒng)安全風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)不足，隱患排查治理不徹底，對(duì)裝置多次違規(guī)實(shí)施帶壓堵漏失管。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議給予降級(jí)處分。

14.王建英，中共黨員，上海石化公司化工部設(shè)備科科長(zhǎng)。未正確履行設(shè)備管理職責(zé)，對(duì)制度執(zhí)行監(jiān)管不力，未有效督促帶壓堵漏制度的宣貫培訓(xùn)，對(duì)乙二醇聯(lián)合裝置管道帶壓堵漏未實(shí)施變更管理，對(duì)管道泄漏部位臨時(shí)應(yīng)急處理后未及時(shí)組織對(duì)管道進(jìn)行修復(fù)。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議給予降級(jí)處分。

15.周崎，中共黨員，上海石化公司化工部生產(chǎn)技術(shù)科科長(zhǎng)。對(duì)環(huán)氧乙烷精制塔T-450系統(tǒng)工藝安全風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)不足，隱患排查不徹底。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議給予降級(jí)處分。

16.黃震，中共黨員，上海石化公司化工部乙二醇聯(lián)合裝置主任。安全生產(chǎn)履職不力，未有效落實(shí)安全生產(chǎn)管理制度，監(jiān)督檢查不到位，對(duì)環(huán)氧乙烷精制塔T-450系統(tǒng)安全風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)不足，隱患排查不徹底，對(duì)多次違規(guī)實(shí)施帶壓堵漏視而不見(jiàn)，對(duì)裝置管道多次泄漏未組織原因分析并采取有效解決措施。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議給予撤職處分。

17.范順君，上海石化公司化工部乙二醇聯(lián)合裝置黨支部書(shū)記、副主任。履行裝置安全生產(chǎn)“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)”不到位，組織學(xué)習(xí)安全生產(chǎn)管理制度不到位，未吸取事故教訓(xùn)，未指出并制止裝置在P4507管道違規(guī)實(shí)施帶壓堵漏，對(duì)環(huán)氧乙烷精制塔T450系統(tǒng)安全風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別不足。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議給予降級(jí)處分。

18.鐘祥烽，中共黨員，上海石化公司化工部乙二醇聯(lián)合裝置設(shè)備副主任。違反崗位職責(zé)和企業(yè)規(guī)章制度，違規(guī)審批裝置管道P-4507帶壓堵漏方案，導(dǎo)致管道“帶病”運(yùn)行直至斷裂，執(zhí)行變更管理規(guī)定不到位，對(duì)管道重復(fù)泄漏問(wèn)題不重視，未組織分析原因并采取有效措施。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議給予降級(jí)處分。

19.張海濤，中共黨員，上海石化公司化工部乙二醇聯(lián)合裝置生產(chǎn)副主任。履行崗位職責(zé)不到位，違規(guī)審批裝置管道P-4507帶壓堵漏作業(yè)許可證、作業(yè)任務(wù)書(shū)，對(duì)環(huán)氧乙烷精制塔T-450系統(tǒng)安全風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)不足，未組織分析解決裝置工藝波動(dòng)問(wèn)題。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議給予記大過(guò)處分。

20.陳俊，中共黨員，上海石化公司行政事務(wù)中心治安防范科副科長(zhǎng)（主持工作）。未落實(shí)企業(yè)安全管理規(guī)定，對(duì)臨時(shí)入廠車輛違規(guī)停放監(jiān)督檢查不到位，建議給予警告處分。

上海石化公司及其上級(jí)公司對(duì)上述人員及其他相關(guān)責(zé)任人員依據(jù)企業(yè)管理規(guī)定給予處理，處理結(jié)果報(bào)市應(yīng)急局。

（二）對(duì)事故責(zé)任單位的認(rèn)定及處理意見(jiàn)

上海石化公司未嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)法律法規(guī)和相關(guān)文件要求，未能深刻吸取事故教訓(xùn)，有效開(kāi)展風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)和采取管控措施，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患，有效督促?gòu)臉I(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度及操作規(guī)程。

建議市應(yīng)急局依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)對(duì)上海石化公司給予行政處罰。建議市應(yīng)急局、市經(jīng)濟(jì)信息化委、市市場(chǎng)監(jiān)管局對(duì)上海石化公司進(jìn)行安全生產(chǎn)約見(jiàn)警示談話，并出具《事故預(yù)防建議書(shū)》。

五、事故防范和整改措施

（一）提升精細(xì)管理水平，切實(shí)防控重大安全風(fēng)險(xiǎn)

市、區(qū)各有關(guān)部門要進(jìn)一步提升精細(xì)化管理水平，切實(shí)防控重大安全風(fēng)險(xiǎn)。要加速化工產(chǎn)業(yè)升級(jí)，指導(dǎo)化工行業(yè)企業(yè)進(jìn)一步提升自動(dòng)化、智能化管控水平。要切實(shí)提升安全管理能級(jí)，持續(xù)開(kāi)展危險(xiǎn)化學(xué)品安全風(fēng)險(xiǎn)集中治理，指導(dǎo)督促企業(yè)全面排查安全風(fēng)險(xiǎn)隱患，提升設(shè)備設(shè)施本質(zhì)安全，提高安全管理水平。要加大執(zhí)法檢查力度，提高指導(dǎo)服務(wù)水平。各相關(guān)部門要提高監(jiān)督執(zhí)法檢查頻次和效果，督促企業(yè)完善落實(shí)安全生產(chǎn)管理制度，有效管控各類安全風(fēng)險(xiǎn)。

（二）深刻吸取事故教訓(xùn)，落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任

各有關(guān)企業(yè)要深刻吸取事故教訓(xùn)，反思安全生產(chǎn)工作，牢固樹(shù)立安全發(fā)展理念，統(tǒng)籌好發(fā)展和安全的關(guān)系。嚴(yán)格遵守安全生產(chǎn)有關(guān)法律法規(guī)，切實(shí)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，全面落實(shí)全員安全生產(chǎn)責(zé)任制和安全生產(chǎn)規(guī)章制度。上海石化公司要認(rèn)真履行安全生產(chǎn)“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)”要求，嚴(yán)肅剖析近幾年接連發(fā)生事故的原因，深入查找管理、技術(shù)方面的問(wèn)題，組織全體員工檢視安全責(zé)任落實(shí)情況，切實(shí)把安全管理制度、要求落到基層、落到實(shí)處，持續(xù)提升安全管理水平，扭轉(zhuǎn)安全生產(chǎn)工作被動(dòng)局面。

（三）深入分析研判風(fēng)險(xiǎn)，有效管控安全風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)

各有關(guān)企業(yè)要深入分析研判風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)控安全風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)。要對(duì)老舊裝置重新自查評(píng)估。從設(shè)計(jì)、施工、檢測(cè)及檢維修等方面對(duì)老舊裝置的設(shè)備可靠性、控制系統(tǒng)有效性進(jìn)行全面評(píng)估，分析查找薄弱環(huán)節(jié)，及時(shí)采取有效應(yīng)對(duì)措施。要進(jìn)一步加強(qiáng)異常情況管理。建立健全異常情況主動(dòng)發(fā)現(xiàn)、報(bào)告、處置、分析等機(jī)制，對(duì)重復(fù)發(fā)生的典型問(wèn)題要高度重視，專題研討，查找企業(yè)管理漏洞，有針對(duì)性地制定并落實(shí)管控措施。要有效辨識(shí)低風(fēng)險(xiǎn)介質(zhì)中氯離子等因素導(dǎo)致的腐蝕、斷裂等風(fēng)險(xiǎn)。研判腐蝕機(jī)理，加強(qiáng)腐蝕監(jiān)測(cè)，有效管控腐蝕、泄漏、斷裂風(fēng)險(xiǎn)。

（四）全面排查安全隱患，舉一反三落實(shí)閉環(huán)整改

各有關(guān)企業(yè)要開(kāi)展全面排查，確保安全隱患閉環(huán)整改。要全面排查裝置、罐區(qū)、施工現(xiàn)場(chǎng)等安全隱患，按照安全管理規(guī)定要求及時(shí)治理隱患。規(guī)范帶壓堵漏作業(yè)管理，杜絕設(shè)備設(shè)施“帶病”運(yùn)行。要排查、研判同類裝置低風(fēng)險(xiǎn)介質(zhì)（如：水）和高風(fēng)險(xiǎn)介質(zhì)（如：環(huán)氧乙烷）互串風(fēng)險(xiǎn)，要根據(jù)高風(fēng)險(xiǎn)介質(zhì)安全管控要求完善低風(fēng)險(xiǎn)介質(zhì)的管控措施，制定應(yīng)急預(yù)案，提前做好防范。要強(qiáng)化企業(yè)內(nèi)部管控，加強(qiáng)場(chǎng)內(nèi)巡查，嚴(yán)控?zé)o關(guān)人員、車輛進(jìn)出廠區(qū)。

（五）加強(qiáng)設(shè)備完整性管理，提升裝置本質(zhì)安全水平

各有關(guān)企業(yè)要加強(qiáng)設(shè)備完整性管理，提升裝置本質(zhì)安全水平。要做好預(yù)防性維護(hù)，通過(guò)設(shè)備設(shè)施在線檢測(cè)、定期檢測(cè)和日常檢查，對(duì)設(shè)備設(shè)施開(kāi)展有效的檢測(cè)監(jiān)控，及時(shí)掌握設(shè)備設(shè)施的運(yùn)行狀態(tài)。要做好設(shè)備設(shè)施完整性管理，做好設(shè)備設(shè)施安裝、運(yùn)行、檢維修等全過(guò)程的變更管理、風(fēng)險(xiǎn)管控和質(zhì)量管理。要加強(qiáng)檢維修階段的施工質(zhì)量管控，嚴(yán)格執(zhí)行檢維修工程質(zhì)量驗(yàn)收程序和驗(yàn)收標(biāo)準(zhǔn)，運(yùn)用信息化系統(tǒng)進(jìn)行設(shè)備全生命周期管理。上海石化公司要合理加裝相關(guān)聯(lián)鎖裝置，并綜合研判風(fēng)險(xiǎn)和采取安全措施，提升本質(zhì)安全水平。

（六）提升應(yīng)急處置能力，有效應(yīng)對(duì)極端復(fù)雜情況

上海石化公司要提高極端復(fù)雜情況下突發(fā)事件的應(yīng)急處置能力。要完善管廊信息化管理系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)事故應(yīng)急狀態(tài)下報(bào)警、提示、聯(lián)鎖等功能。要完善極端事故場(chǎng)景下的應(yīng)急預(yù)案及處置程序，建立動(dòng)態(tài)分析機(jī)制，提高應(yīng)急響應(yīng)能力。要健全完善生產(chǎn)現(xiàn)場(chǎng)關(guān)鍵應(yīng)急消防設(shè)施。開(kāi)展企業(yè)應(yīng)急消防設(shè)施檢查工作，提升消防水系統(tǒng)、固定式消防應(yīng)急設(shè)施等系統(tǒng)的有效性。要加強(qiáng)與屬地政府及周邊企業(yè)的應(yīng)急聯(lián)動(dòng)，定期開(kāi)展極端情況下的聯(lián)合演練，提高企業(yè)內(nèi)外部綜合協(xié)同作戰(zhàn)能力。